KONTAKTNÍ FORMULÁŘ AMBULANCE

Jméno *

Příjmení *

Rodné číslo *

Již jste u nás byl/a *
Ano Ne

Adresa

Telefon

E-mail *

Zdravotní pojišťovna
Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (205) Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (207) Revírní bratrská pokladna (213) Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (201) Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (111) Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA (209) Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE (217) Zdravotní pojišťovna Média (228) Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (211)

Datum narození (den.měsíc.rok)*

Preferovaný termín
V dopoledních hodinách V odpoledních hodinách

Preferovaný týden (datum od-do)

Upřesnění objednávky
První návštěva Kontrola Preventivní prohlídka Estetické zákroky

Doplňující informace / vzkaz
Napište vzkaz pro nás ...

Požadovaná vyšetření

Zatrhněte požadovaná vyšetření

Infúze Komprese Cévní vyš. Interní vyšetření

Zaškrtněte další požadované vyšetření:
Ultrazvuk krčních tepen (magistrálních tepen mozku - krkavic)

Ultrazvuk končetinových cév – jedna končetina

Ultrazvuk končetinových cév – obě končetiny

Ultrazvuk aorty

Ultrazvuk ledvinných (renálních) tepen

Sklerotizace - první zákrok

Sklerotizace - opakovaná